Медицинская организация: Общество с ограниченной ответственностью «СТАР»
Дата:

Я,____________________________________________(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина либо законного представителя)
____________________________________________(дата рождения гражданина либо законного представителя) г. рождения, зарегистрированный по адресу:____________________________________________ (адрес регистрации гражданина либо законного представителя)
проживающий по адресу:____________________________________________ (указывается в случае проживания не по месту регистрации)
паспорт серии № , выдан ______________________ (паспортные данные гражданина либо законного представителя)


В соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 «О персональных данных» № 152-ФЗ, настоящим подтверждаю свое согласие на обработку моих и представляемого мной
Потребителя ______________________________________________________________________________________________________
ФИО Потребителя
персональных данных Оператором – обществом с ограниченной ответственностью «СТАР» (ИНН 5535017732).
Перечень персональных данных: фамилия, имя, отчество, пол, дату и место рождения, адрес проживания, контактный телефон, реквизиты полиса ОМС (ДМС), страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС), паспортные данные, сведения о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг.
В процессе оказания Оператором мне медицинской помощи/медицинских услуг я предоставляю право должностным лицам Оператора передавать перечисленные выше персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам в интересах моего обследования и лечения.
Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в собственную (закрытую) электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов).
Оператор имеет право во исполнение своих обязательств на обмен (прием и передачу) моими персональными данными с использованием машинных носителей или по каналам связи, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка будут осуществляться лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну.
Выражаю согласие на передачу моих персональных данных моему работодателю - ______________________________________________________________________________________________________в период исполнения им заключенного в моих интересах с Оператором договора об оказании мне медицинской помощи/медицинских услуг.
Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.
Выражаю согласие на направление на адрес моей электронной почты E-mail: _____________________по моему запросу: результаты исследований, протоколов, Мне известно, что этот способ передачи не защищен и не обеспечивает безопасность моих персональных данных.
Вышеуказанное согласие вступает в силу с момента его подписания и действует в течение 5 лет, если в течение данного срока не будет мной отозвано.




(подпись)


(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или его законного представителя, телефон)